A. Schmerzfragebogen

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

sicher haben Sie selbst schon einmal erlebt wie schwierig es ist, ihrem Arzt eine
genaue Beschreibung Ihrer Schmerzen zu geben. Er ist jedoch darauf angewiesen,
genau zu erfahren, wie ihre Schmerzen beschaffen sind und wie Sie auf die
Schmerzen ansprechen.
Ihre Angaben in diesem Fragebogen dienen der Vorbereitung des ersten ärztlichen
Gespräches und der Basisuntersuchung. In Ihrem eigenen Interesse möchten wir Sie deshalb bitten, alle Fragen in Ruhe und mit Sorgfalt zu beantworten.
Bitte beantworten Sie alle Fragen, auch die, die Ihnen unwichtig erscheinen. Wenn
Ihnen eine Frage unklar ist, machen Sie bitte vor der entsprechenden Frage ein
Fragezeichen. Sollten Sie für Ihre Angaben mehr Platz benötigen, so verwenden Sie
bitte ein zusätzliches Blatt Papier und notieren Sie auf diesem die Nummer der
Frage, auf die sich Ihre Angaben beziehen.
Ihre Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Die Bearbeitung Ihrer Angaben bei Ihrem Arzt entspricht den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes.
Zur Aufzeichnung, Bearbeitung und Speicherung Ihrer Daten benötigt Ihr Arzt Ihr
Einverständnis, darum ist Ihre Unterschrift unter der nachfolgenden Erklärung für
Ihre Behandlung sehr wichtig. Natürlich können Sie dieses Einverständnis jederzeit
widerrufen, doch müssen Sie wissen, dass eine sinnvolle medizinische Therapie
ohne kontinuierliche Evaluation wenig sinnvoll und selten erfolgreich durchgeführt
werden kann.

Einverständniserklärung

Ich wurde darüber informiert und bin damit einverstanden, dass meine im Rahmen
dieser Befragung erhobenen Angaben/Daten auf Dokumentationsbogen und
elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und zur Qualitätsprüfung der
medizinischen Versorgung verwendet werden können.

Datum : ____ ____ ______ ___________________________________
                                                                     VOR- UND ZUNAHME